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Como tratar o AVC: Estimulação cerebral não-invasiva

Durante muitos anos, a lesão cerebral tem sido um dos maiores desafios para os cientistas de todo o mundo. A necessidade de reabilitação e os recursos limitados têm colocado um entrave para o tratamento de muitos pacientes.

No caso de pessoas que sofreram um AVC, a reabilitação das funções motoras e cognitivas tem sido limitada ao que era conhecido. Contudo, nas últimas décadas, foram desenvolvidas novas tecnologias baseadas em novas descobertas sobre a doença que podem representar um antes e um depois.

No artigo de hoje vamos falar sobre duas destas tecnologias, a estimulação eléctrica transcraniana e a estimulação magnética transcraniana, que na nossa opinião estão entre as mais promissoras e interessantes.

Para facilitar a leitura deste artigo, deixamos-lhe alguns links de ajuda:

  1. O que é a estimulação cerebral não invasiva? Como pode ajudar os doentes que sofreram um AVC?
  2. Que apoio científico têm estes tratamentos?
  3. Quem pode beneficiar deste tratamento?


O que é a estimulação cerebral não invasiva? Como pode ajudar os doentes que sofreram um AVC?

O nosso cérebro é constituído por neurónios ligados entre si que constituem a rede neural. Há uma comunicação entre cada neurónio, e pode ser de duas maneiras: através de sinais químicos (neurotransmissores) ou sinais eléctricos (impulsos nervosos).

Nos últimos anos, a ciência tem demonstrado a possibilidade de fazer estas ligações com um agente externo aos próprios neurónios, sendo capaz de modular as ligações em pelo menos quatro tipos de ondas: eléctrica, magnética, sonora e luminosa. Dentro destas quatro possibilidades, duas foram amplamente desenvolvidas nos últimos 20 anos, criando as técnicas que conhecemos hoje como Estimulação Eléctrica Transcraniana com Correntes Fracas (tDCS) e Estimulação Magnética Transcraniana (TMS).

Os efeitos terapêuticos de estimular o cérebro com corrente (directamente ou com campos magnéticos) são variados, pois actua sobre vários mecanismos ou propriedades do sistema nervoso, essenciais para a sua função e organização, tais como a aprendizagem, a conectividade, a neuroplasticidade, a activação neuronal e a sincronização das oscilações da actividade eléctrica do cérebro. É portanto, capaz de reforçar ou melhorar a regeneração e reorganização do tecido neural e facilitar a recuperação das funções após uma lesão.

No entanto, embora estas técnicas sejam muito promissoras, ainda não conseguiram inverter as consequências de um AVC. Por esta razão, o objectivo imediato do tratamento com estas tecnologias tem sido melhorar a mobilidade do membro superior, a recuperação da marcha, a melhoria da comunicação na afasia, a deglutição em disfagia, o défice de atenção lateralizada ou heminegligência, a depressão pós-AVC e o défice disexecutivo, dependendo da situação clínica e da área afectada de cada indivíduo.

Que apoio científico / evidência clínica têm estes tratamentos?

Embora os resultados sejam variáveis (como resultado da heterogeneidade clínica e da fase das sequelas) existe consenso sobre a sua utilidade na prática clínica após AVC. Comissões de peritos em recomendações terapêuticas da rTMS (J.-P. Lefaucheur et al. / Clinical Neurophysiology 131 (2020) 474-528), dão um nível de eficácia definido (nível A) para depressão pós-AVC e para sequelas motoras subagudas, possivelmente eficácia (nível B) em fases crónicas, afasia, dor e potencial eficácia (nível C) para heminegligência.

A utilidade clínica da rTMS no AVC foi revista em 2017 por um grupo especializado da Universidade de Coimbra (The Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Stroke Rehabilitation: A Systematic Review. Dionisio A, Duarte IC, Patricio M, Castelo-Branco M. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018 Jan;27(1):1-31) confirmando o valor potencial desta técnica para melhorar a função sem efeitos adversos graves e concluindo que, o impacto nos resultados da reabilitação tem sido até agora muito promissor.

Mais recentemente, uma análise de doze revisões sistemáticas da utilização da rTMS na recuperação das funções motoras e não motoras afectadas pelo AVC (afasia, depressão, disfagia e cognição) envolvendo mais de 9000 participantes sugeriu um efeito benéfico da rTMS com provas de “qualidade moderada” para disfagia, heminegligência, recuperação da função motora (função do extremo superior, actividades da vida diária) e provas de “baixa qualidade” para afasia e depressão. (Repetitive transcranial magnetic stimulation for management of post-stroke impairments: An overview of systematic reviews. Woo-Jin Kim J Rehabil Med. 2020 Fev 7;52(2)), confirmando assim, as conclusões anteriores e recomendando a necessidade de melhorar os protocolos.

Por sua vez, a tDCS é recomendada com nível A em depressão e nível B em sequelas motoras subagudas ou crónicas de AVC, em heminegligência e afasia (F Fregni et al Int J Neuropsychopharmacol 2020 Jul 26; pyaa051. doi: 10.1093/ijnp/pyaa051).

Relatórios recentes fornecem mais provas de que a tDCS pode ser utilizada para acelerar a taxa de recuperação motora das extremidades superiores, que esta técnica é susceptível de ajudar no tratamento do défice cognitivo (PLoS One. 2020 Jun 9;15(6): e0233903) e que, combinado com outras terapias, pode ser clinicamente útil no tratamento da heminegligência e no desempenho das atividades de vida diária.

Quem pode beneficiar deste tratamento?

O primeiro passo é sempre consultar um médico que irá diagnosticar a eficácia da terapia para cada caso individual.

Depois o paciente deve ser submetido a uma avaliação multidisciplinar (fisiatria, neurologia, neuropsicologia, etc.) que definirá os sintomas ou condições que podem ser melhorados. Além disso, para uma maior eficácia do tratamento é aconselhável realizar estudos neurofisiológicos que ajudem a determinar as áreas mais afectadas e as possibilidades de recuperação.

Contudo, os estudos mostram uma maior eficácia em doentes com as seguintes características:

  1. Idade inferior a 70 anos
  2. Recuperação espontânea clara (“boa plasticidade”)
  3. Lesões subcorticais ou corticais que não são muito extensas, ou lesões de territórios limítrofes de áreas de penumbra isquémica são os melhores candidatos
  4. Preservação da propriocepção e paresia de dorsiflexão-respeitante
  5. Afasias não fluentes (especialmente a de Broca)
  6. Heminegligência com pequeno defeito de campo visual
  7. Evidência neurofisiológica de inibição contralateral e conectividade ipsilateral (estudo do potencial evocado motor e da facilitação e inibição da estimulação emparelhada)
  8. Evidência de disfunções de redes remotas com nós acessíveis à estimulação
  9. Ausência de demência
  10. O melhor prognóstico é nas mulheres.

Se tiver alguma dúvida sobre estas técnicas ou se o tratamento o pode ajudar, pode contar-nos a sua situação no formulário abaixo.