A disfunção central da doença de Parkinson (DP) reside nos gânglios basais (défice de Dopamina no Corpo Estriado), mas é expressa principalmente no córtex, pois os gânglios basais fazem parte de um grupo de circuitos fechados paralelos que se originam no córtex cerebral (especialmente no lobo frontal).
A estimulação transcraniana com campos eléctricos ou magnéticos produz efeitos directos nas áreas corticais e nos circuitos afectados pela diminuição da dopamina.
Estimulação Magnética Transcraniana
No caso da estimulação magnética transcraniana (EMT), os estudos de imagem cerebral funcional (fMRI) mostraram que a EMT do córtex pré-motor dorsal esquerdo e da área motora pré-suplementar (SMA) pode aumentar o sinal no corpo estriado e no tálamo.
Nos primatas, a estimulação elétrica implantada no córtex motor pode aliviar os sintomas do Parkinsonismo induzido por tóxicos, e em humanos foi demonstrado que o EMT cortical pode suprimir a actividade anormal em estruturas profundas (como o núcleo subtalâmico), o que deverá ser terapeuticamente relevante na DP, uma vez que a hipersincronização beta está relacionada com sintomas Parkinsonianos, e outros procedimentos terapêuticos (medicamentos e cirurgia) melhoram o Parkinson na mesma proporção em que reduzem esta anormalidade. Além disto, outros estudos PET também revelam que a EMT pode produzir a libertação transitória de dopamina no corpo estriado.
No caso particular da DP, o efeito clínico da EMT foi estudado em dois domínios: motor e não motor.
EMT no domínio Motor
Quanto ao seu efeito “motor”, vários estudos têm sido realizados, que geralmente apresentam resultados mistos, já que o grau e o tipo de sinais motores que melhoram variam entre os estudos. Em particular, a melhoria da velocidade de caminhada, o aumento da eficiência da marcha, a melhoria da lentidão e do tremor, foram alguns dos benefícios observados. O maior estudo forneceu evidências de que, em pacientes com DP, a EMT na área motora leva a uma melhoria na função motora e, em particular, na rigidez e bradicinesia.
Outras variáveis avaliadas têm sido a congelação da marcha e a discinesia induzida por Levodopa, mostrando resultados positivos. É importante notar que em todos os estudos não existiram efeitos adversos significativos.
Uma meta-análise de vários estudos indicou que a EMT de alta frequência sobre o córtex M1 pode diminuir a pontuação motora na UPDRS, enquanto a EMT de baixa frequência mostra resultados significativos na pontuação motora da UPDRS quando aplicada sobre regiões frontais.
Como é de esperar, diferentes protocolos têm efeitos preferenciais sobre certos sintomas, embora em geral, na maioria dos estudos, exista uma relação dose-resposta, ou seja, quanto maior o número de pulsos e a intensidade da estimulação, maior a melhoria.
O tratamento também é considerado mais eficaz em pacientes com Parkinson Cinética-Rígida (com movimentos lentos e rigidez) do que em pacientes com a forma dominante da doença, que consiste em tremor.
Na última meta-análise publicada, onde foram incluídos 23 estudos com um total de 646 participantes, as estimativas revelaram melhoria motora significativa a curto prazo e efeitos positivos a longo prazo. A análise de subgrupos observou que a EMT de alta frequência no córtex motor foi mais significativa em termos de melhoria da função motora. Comenta-se que pulsos de estimulação entre 18.000-20.000 no total, produziram efeitos mais significativos que outras doses, sendo considerado no momento o parâmetro óptimo para a melhoria motora da DP.
De acordo com as actuais directrizes baseadas na evidencia, o tratamento com EMT é sugerido como tendo um possível potencial terapêutico para sintomas motores na DP, e com uma recomendação de Nível B (eficácia provável).
EMT na sintomatologia não motora
Sobre a sintomatologia não motora (humor, cognição, comportamento, linguagem, etc) a EMT tem efeitos benéficos na dificuldade de fala, disfunção cognitiva e depressão. A EMT é uma terapia aprovada em muitos países para o tratamento da depressão resistente, com eficácia semelhante à dos antidepressivos.
Várias meta-análises têm demonstrado que existe uma base da evidência científica para o uso da EMT na depressão que é estatisticamente significativa, o que motiva o apoio positivo de sociedades especializadas e órgãos de avaliação tecnológica, e a ampla aceitação da EMT como um tratamento de rotina para pacientes que não beneficiaram do tratamento com medicação antidepressiva.
Estimulação Eléctrica Transcraniana
Em relação à estimulação transcraniana com correntes fracas (ETCC) para modular a excitabilidade cortical, e promover a aprendizagem motora e cognitiva na doença de Parkinson, o interesse também tem sido despertado. Recentemente, investigadores demonstraram que a estimulação contralateral do córtex pré-motor foi eficaz na melhoria do desempenho cognitivo em indivíduos com doença de Parkinson, que se manteve mais de 3 meses após a estimulação.
Numa análise recente que incluiu 19 ensaios clínicos, 14 mostraram resultados positivos, pelo que parece haver forte evidência para apoiar o uso da ETCC combinada com terapias físicas e cognitivas em pacientes com doença de Parkinson.
Além disso, e considerando que as oscilações corticais anormais são marcadores da Doença de Parkinson e que a estimulação transcraniana por corrente alternada (tACS) pode modular as oscilações cerebrais, e possivelmente melhorar o comportamento, esta técnica tem sido utilizada para melhorar os sintomas motores e cognitivos com algum sucesso. A cognição geral, medida através do MoCA (Avaliação Cognitiva de Montreal), melhorou significativamente.
Conclusão
Em conclusão, estas técnicas têm um potencial neuromodulador que pode ser usado com sucesso na prática clínica para o tratamento de sintomas motores e não motores na DP, embora uma melhor compreensão dos mecanismos subjacentes, e a consequente optimização dos protocolos de estimulação, ainda sejam necessárias para uma aplicação eficaz.
Todos estes métodos (EMT, ETCC, tACS) estão disponíveis na nossa clínica e integradas em programas terapêuticos (NEUROTRIAD e PSICOTREND) para melhor utilização em casos de DP.
